Выкладываем текст эндокринолога Татьяны Крайняк, которая написала этот материал специально для конференции «Трансформация подходов к здоровью трансгендерных людей. МКБ-10, МКБ-11», которую Транс*коалиция на постсоветсокм пространстве организовывала в 2019 году. В статье эндокринолог Татьяна Крайняк рассказывает о том, как случайно попала на тренинг об особенностях оказания мед.помощи трансгендерным людям, познакомилась с другими френдли-врачами и в итоге сама стала союзницей. Татьяна Крайняк работает эндокринологом в городе Днепр, Украина.
Первое знакомство с темой и лично трансгедерными людьми произошло 2 года назад почти случайно. Администрация лечебного учреждения, в котором я работаю, настаивала на «догуливании» отпуска в текущем месяце. А месяц был ноябрь: холодно, темно и сыро… Спасла от бессмысленного сидения дома меня моя дочь, которая предложила мне зарегистрироваться на тренинг. Информацию она нашла в ленте Facebook, приглашали эндокринологов, психиатров и семейных врачей. Так я попала на тренинг по изучению клинического протокола «Гендерная дисфория», который проводился ГО «Insight». Тренинг был замечательный: тема новая для меня и интересная, лекторы-медики (Дмитрий Исаев, Равиля Галахова) – профессионалы высокого уровня, которые не только обладали глубокими знаниями по теме, но и могли донести информацию в доступной форме, лекторы-немедики (адвокатка Оксана Гузь, гражданские активистки Елена Шевченко, Светлана Малышева) поразили количеством новой информации и своей напористостью, ну и собственно «виновники торжества» – трансгендеры произвели впечатление очень свободных и целеустремленных личностей. Зацепило. Вечером первого же дня тренинга прочитала протокол, составила по нему себе план обследований, поделилась своими умозаключениями с активистами/-тками. На вопрос организаторов: «Готовы ли Вы оказывать помощь трансгендерным людям?» не задумываясь дала утвердительный ответ. На тренинге присутствовало 25 докторов из разных уголков страны, эндокринологов оказалось всего 2 и оба из Днепра. Тренинг пролетел более, чем быстро, а общение с организаторами и участниками продолжается по сей день.
Законодательная база по отношению к ТГ в Украине представлена следующими документами:
1) Приказ Министерства охраны здоровья Украины от 15.09.2016 № 972 «УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ, ВТОРИЧНОЙ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) И ТРЕТИЧНОЙ (ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ « ГЕНДЕРНАЯ ДИСФОРИЯ».
2) Приказ Министерства охраны здоровья Украины 05.10.2016 № 1041 «ОБ УСТАНОВЛЕНИИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ (КОРРЕКЦИИ) ПОЛОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ»
Появление этих документов облегчило юридическую процедуру перехода для трансгендерных людей, особенно, если сравнивать с предшествовавшими законодательными актами. Согласно вышеуказанным документам маршрут юридически выглядит так:
1 шаг. Обращение к семейному врачу и получение направлений к узким специалистам: психиатру, эндокринологу и другим (по необходимости).
2 шаг. Получение у психиатра/психотерапевта заключения по форме №027/о с заветным диагнозом F64 и получение консультативного заключения эндокринолога по форме № 028/о либо выписку по форме 027/о.
3 шаг. Возвращение к семейному врачу с заключениями специалистов, после чего семейный врач собирает врачебно-консультативную комиссию, которая выдает справку о смене половой принадлежности в ЗАГС.
4 шаг. Обращение в ЗАГС и смена паспорта. На бумаге все выглядит гладко, в реальности отважившегося/-шуюся на переход ожидает множество подводных камней как юридических, социальных, так и чисто медицинских.
Проблемы, с которыми сталкиваются «мои» ТГ-пациенты я условно разделила на 4 категории: технические, социальные, медицинские и проблема «неоправданных ожиданий».
Что касается расстояния, это проблема географической удаленности пациента от врача и берёт начало она из другой проблемы – проблемы отсутствия/наличия friendly-докторов. Я живу в центральной части страны, в «сердце» Украины – городе Днепр, а мои пациенты в Киеве, Харькове, Одессе, Закарпатье. Общение происходит по телефону, e-mail, всевозможным мессенджерам… А нужно вживую видеть пациента, отслеживать динамику изменений. Не видя человека и оригинальные результаты анализов, я не стану подписывать справку, потому как это юридический документ и я несу ответственность при его оформлении. Не каждый пациент имеет возможность приехать ко мне, и потому личные встречи происходили в разных местах, где мы имели возможность пересечься: конференции, отели и даже вокзал.
Все обследования, которые необходимы для старта гормональной терапии и её подбора, у нас в стране являются платными и достаточно дорогостоящими. А первый год их нужно делать практически ежеквартально, второй – как минимум дважды, и на третий год перехода тоже дважды (согласно протоколу, и, если всё гладко). Плюс стоимость самих гормонов. Это финанасовое бремя ложится на плечи смельчака.
Проблемы взаимоотношений с родственниками приносят гораздо больше волнений, чем поиск дружественного врача, на мой взгляд. Причём, обеим сторонам. Мне было очень трудно объяснить бабушке, почему ее единственная и горячолюбимая внучка «не такая» и что «это» не пройдёт. Часто родственники применяют финансовое давление на своих отпрысков, на что-то рассчитывая.
К чисто медицинским проблемам, с которыми столкнулись мои пациенты при проведении гормональной терапии, относятся следующие:
- Акне. Проблема, в основном, транспарней. Боремся, как правило, с помощью блокаторов 5-альфаредуктазы (как местных, так и системных). Реже сталкиваемся с проблемой андрогенной алопеции. Подход тот же.
- Повышение свёртываемости крови. Проблема возникает у трансгендерных девушек при приеме эстрогенов. В двух случаях сменили препарат эстрогена, в одном ввели обязательный прием антитромбоцитарного препарата. Столкнулась с ситуацией, когда одна пациентка категорически отказалась от гормональной терапии из-за боязни тромбозов, поскольку была свидетельницей тромбоэмболии у подруги. Напоминаю, что гормональная терапия проводится по желанию, а не является обязательной. И лучше, если она проводится под контролем специалиста, особенно на старте.
- Резкое снижение уровня тестостерона при приеме антиандрогенных препаратов приводит не только к значительному снижению работоспособности, мышечной слабости, но может стать причиной апатии и глубокой депрессии. Чтобы избежать резких скачков уровня гормонов нужно динамическое наблюдение за их уровнем и индивидуальный подбор доз препаратов.
- Набор веса больше беспокоит трангендерных девушек. Чаще возникает при приеме высоких дозировок эстрогенов. Часто связан с депрессией. Требует дополнительной работы с диетологом.
Для того, чтобы избежать проблем «неоправданных ожиданий» я стараюсь ознакомить своих пациентов до старта терапии с основными эффектами и ожидаемыми первыми результатами, временем достижения максимального эффекта проводимой гормональной феминизирующей/маскулинизирующей терапии.
За 2 года работы в теме, ко мне за медицинской помощью обратились 35 ТГ пациентов. Из них 21 трансженщина и 14 трансгендерных мужчин. 22 человека получили консультативное заключение эндокринолога для оформления юридических процедур перехода. 16 человек прошли весь путь и получили новые документы.
Дорогу осилит идущий.
Конференция «Трансформация подходов к здоровью трансгендерных людей. МКБ-10, МКБ-11» прошла 15-16 ноября в Таллине, Эстония. Почитать более подробно о конференции и посмотреть презентации можно по этой ссылке.