Каким будет будущее в лечении ВИЧ
Сообщество людей, занимающихся вопросом борьбы с ВИЧ, взбудоражено перспективой появления антиретровирусных препаратов длительного действия, которые могут полностью перевернуть наше представление о профилактике и лечении ВИЧ. Но в то же время в воздухе повис очень важный вопрос: каковы будут реальные последствия появления на рынке эффективных препаратов длительного действия? Действительно ли они помогут нам победить ВИЧ?
Чтобы разобраться в этих вопросах, корреспондент Терри Уайлдер взял интервью у доктора медицинских наук, директора по оказанию услуг в связи с ВИЧ в больнице Челси и Вестминстера в Лондоне Антона Позняка.
Терри Уайлдер: Не секрет, что сейчас многие обсуждают, каким будет следующий шаг в разработке антиретровирусных препаратов. Если говорить об инъекционных препаратах от ВИЧ для людей с ВИЧ, что, по-вашему, будет самым интересным и перспективным в ближайшее время?
Антон Позняк: Ну, на довольно продвинутом этапе разработка уколов каботегравира и рилпивирина. Вероятнее всего, их надо будет вводить ежемесячно. И я думаю, что для людей, которые устали от постоянного приема таблеток, которые не могут их принимать или испытывают с этим серьезные проблемы, это будет прекрасной альтернативой.
Одним из преимуществ антиретровирусных препаратов длительного действия является то, что таблетки не нужно хранить дома. Не нужно волноваться, сможете ли вы принять препарат вовремя или нет. Надо просто прийти на прием к врачу. Для определенной группы людей это станет большим облегчением.
У инъекций есть и свои недостатки. Начнем с того, что укол в ягодицу — это больно. Некоторые относятся к этому спокойно. Мы делаем много уколов от сифилиса и прочего, поэтому люди понимают, что такое укол. Но во время испытаний было несколько человек, участвующих в эксперименте с каботегравиром и рилпивирином, которые из-за этого прекратили свое участие в исследовании. Нужно предупреждать пациентов, что из-за укола может появиться кожная реакция или шишка, но они быстро пройдут. Так что этот вариант подходит не всем.
Думаю, многие скажут: «Я лучше буду раз в день принимать таблетку». Но для определенной группы людей уколы будут намного предпочтительнее.
ТУ: Какие основные учреждения занимаются изучением этого вопроса?
АП: Поначалу испытания проводила компания ViiV совместно с Janssen. Потом они вышли на международный уровень. Исследования проводились различными группами ученых из [США], Европы, Африки и т.д. Какой-то один центр назвать сложно.
ТУ: Вы, среди прочего, говорили о резистентности. Стоит ли беспокоиться о резистентности, если мы говорим об инъекциях препаратов длительного действия?
АП: Если мы говорим о лечении, то да. Во-первых, если у человека дикий вирус, а вирусная нагрузка становится неопределяемой — потому что вначале нужно принимать таблетки, на случай аллергии к уколам, — так вот если лечение проходит хорошо и вирусная нагрузка становится неопределяемой, человек переходит к уколам. Если человек не посещает врача регулярно и не получает уколы, то концентрация препарата со временем снижается. И раз она снижается, то может произойти уклонение вируса с последующим развитием лекарственной устойчивости этого вируса.
Мы наблюдали такие случаи во время испытаний: у некоторых пациентов именно по такому сценарию развивалась лекарственная устойчивость. Поэтому нам, конечно, нельзя забывать о возможности формирования резистентности. Но клинические исследования проводились на небольших группах, поэтому нам, конечно, нужны крупномасштабные исследования. Врачи всегда так говорят: давайте проведем более крупные испытания, чтобы получить больше данных.
Поэтому да, такая проблема существует. Когда человек решает перейти на уколы, следует помнить о двух вещах. Во-первых, нужно регулярно приходить на прием к врачу. Многие говорили мне: «Разве не здорово? Теперь людям, у которых проблемы с приверженностью, можно просто делать уколы». Но, думаю, все не так просто, потому что именно такие люди вполне могут не явиться на прием к врачу, где им должны сделать очередной укол.
Во-вторых, пациентам, скорее всего, нужно будет держать дома таблетки про запас, на случай если они не смогут вовремя прийти в больницу и им нужно будет протянуть пару недель, если случится что-то непредвиденное или они просто уедут в отпуск, а лекарство для инъекции взять с собой не смогут. Нужно проявлять гибкость в этом вопросе. Вот, допустим, кто-то скажет: «С меня хватит. Я буду снова принимать таблетки», а год спустя: «Так, можно мне вернуться к уколам?». Думаю, такая гибкость всем пойдет на пользу.
ТУ: На Конференции по СПИДу в 2018 году в Амстердаме люди общаются на самые разные темы. Вот, например, целое совещание перед началом работы Конференции было посвещено теме Н=Н («неопределяемый значит не передающий»), и вообще в мире эта информация встречена с большим воодушевлением. Этот принцип не только помогает бороться со стигмой, о нем также нужно помнить лечащим врачам. В связи с этим, если поразмышлять о будущем инъекционных препаратов длительного действия, как они повлияют на такие вещи, как, например, лечение как профилактика?
АП: Использование инъекционных препаратов в качестве ДКП — это стоящая идея, настолько стоящая, что ее уже реализуют. В США уже проводили испытания каботегравира в качестве ДКП. По сути, они организовали несколько исследований по всему миру. Но в любом случае, помимо этого, самое замечательное заключается в том, что если у вас есть один из этих шприцев с препаратом или какое-то другое устройство, действие которого может длиться несколько недель или месяцев, то в течение всего этого времени вы будете защищены. Поэтому даже сейчас, когда есть возможность принять ДКП «по обстоятельствам» — если я не ошибаюсь, такое возможно с трувадой [эмтрицитабин и тенофовира дизопроксил фумарат], что является отличным новшеством, — если вы вдруг поймете, что собираетесь заниматься сексом, и у вас с собой нет таблетки, но есть препарат для инъекции, тогда все в порядке, понимаете? Вы будете защищены.
Так что я думаю, что кто-то будет с радостью ежедневно принимать одну таблетку в качестве ДКП. Кто-то будет принимать таблетку «по обстоятельствам». А с другой стороны, многие скажут: «Так. Здорово. Я буду приходить на прием каждые 4–6 недель, мне будут делать укол. И в течение всего периода сексуальной активности у меня все будет хорошо». Или если они куда-то собираются поехать, где будут несколько дней подряд заниматься сексом, и не хотят принимать таблетки — а могут и принимать. И еще есть много людей, которые практикуют химсекс или принимают другие вещества во время таких вечеринок, а значит, могут забыть принять таблетки. Так что уколы могут обеспечить им дополнительную безопасность.
ТУ: Лечащие врачи постоянно говорят и напоминают своим пациентам, что ДКП доходит до клеточного уровня и начинет действовать только через определенное время. Очевидно, что этот вопрос в полной мере целесообразен и для инъекционных препаратов для ДКП.
АП: Как я уже говорил, мы просто обязаны заранее изучить подготовительный период. Возможно, все будет как во время исследований — человек просто несколько дней принимает таблетки, а потом переходит на инъекции, потому что концентрация препарата в крови достигла нужного уровня.
ТУ: А я как раз и говорю о таком клиенте, который, как мы обсуждали раньше, ищет легких путей. Типа: «Я собираюсь к морю и буду там заниматься сексом». Нужно до них донести, что мы понятия не имеем, какими будут данные, но крайне маловероятно — возможно, возможно и нет, — что ты просто делаешь укол в пятницу, а в субботу уже садишься на самолет или поезд.
АП: И еще у мужчин и у женщин процессы могут проходить по-разному, как и с оральной ДКП. Я убежден, что мы должны все эти вещи исследовать. Но, как и с многими другими вопросами, касающимися ВИЧ, нам прекрасно удается решать такого рода задачи.
Другой вопрос, как я уже упомянул в своей речи, состоит в том, что участие сообщества, с точки зрения того, как это впишется в общую картину, нельзя переоценить. Потому что нельзя, чтобы получалось так, что доктор скажет: «Итак, у нас тут есть одна классная штука, вот так ее надо принимать, и вот так она работает», а потом кто-то из членов сообщества говорит: «Ну да, но на самом деле, все происходит вот так». И как нам разбираться с этой проблемой?
И, как вы уже сказали, нам нужно знать, как быстро произойдет реакция, а не просто чтобы врач говорил: «Ну, это отличная защита на несколько недель». Возможно — представьте, что нужно подождать дней пять, пока концентрация достигнет нужного уровня. Тогда людям нужно говорить: «Вы знаете, вначале нужно попринимать таблетки».
ТУ: Именно. Я рада, что вы об этом заговорили. [В своем выступлении] вы сказали: «Нужны активисты, которые бы требовали развития в этом направлении».
АП: Я так сказал, потому что, во-первых, возможно — не думаю, что это правильно, но возможно — это поначалу будет довольно дорогое удовольствие. И люди должны требовать, чтобы стоимость не была высокой, если мы увидим реальную пользу. Очень много «если». Но если это по-настоящему стоящий метод ДКП для группы населения, которому она нужна, им так и нужно сказать: «Мы хотим пользоваться этим методом. Сделайте его доступным!»
Ну, то есть посмотрите, сколько проблем было с оральной ДКП во многих странах — даже в моей родной стране, Соединенном Королевстве, где мы проводили одно из основных исследований, исследование PROUD.
В то же время правительство хотело проект по внедрению. И у нас одна из лучших в мире систем венерологических диспансеров, так ведь? Поэтому я твердо убежден, что мы с помощью вендиспансеров могли бы его реализовать хоть завтра.
Если появится инъекционная ДКП и покажет высокую эффективность, то мы должны обеспечить людям возможность ее использовать. Мы должны устранить все препятствия. Конечно, стоимость всегда является серьезным препятствием, но она не должна быть баснословной. И нужно, чтобы люди могли получать доступ к ней там, где она есть.
ТУ: Многие активисты считают, что ДКП в виде таблетки не является доступным методом для всех людей, что он слишком дорогой, и потому не дает нам положить конец эпидемии ВИЧ по всему миру. На прошлой неделе вышла статья в New York Times, где отчасти освещалась эта точка зрения.
АП: Для меня вопрос стоит следующим образом: без профилактики, независимо от метода — обрезание, ДКП в виде таблеток, ДКП в виде инъекций — без нее невозможно положить конец эпидемии. Поэтому нам просто необходимо предпринимать решительные меры по профилактике. И все к тому идет, к привязке профилактики к «лечению как профилактике». И в этом есть разумное зерно.
Поэтому нужно, чтобы этот метод был доступным. Но это зависит от множества разных факторов. Во-первых, системы здравоохранения скажут, что мы не можем себе этого позволить: что ж, нужно суметь позволить. Компании, производящие дженерики, могут сделать очень дешевые и доступные препараты. Во всех странах, где можно получить таблетки от ВИЧ, человек должен иметь возможность точно так же получить ДКП.
Во-вторых, есть страны, где стигматизация в отношении ВИЧ и СПИДа достигает таких масштабов, что само проникновение ДКП в эти страны является непростой задачей. Потому что если у тебя увидят таблетки, то повесят клеймо человека определенной ориентации, секс-работника и прочее. И в некоторых странах это преследуется законом. Поэтому люди вынуждены скрываться.
Но есть и хорошие новости в отношении ДКП в моем собственном регионе, в Европе, во многих странах. Во время проведения Конференции здесь, в Амстердаме, Голландия должна объявить, что в стране станет доступна ДКП. Думаю, как обычно, когда карточный домик начнет рушиться, по крайней мере, в некоторых регионах, дальше процесс пойдет лавинообразно, захватывая новые и новые страны. Ну и это логично!
Для меня самой большой проблемой остается стоимость препаратов. Вот интересный факт: например, стоимость трувады для ДКП отличается во Франции и в Бельгии, при том что эти страны соседствуют друг с другом. Пересекаешь границу — и видишь совсем другую цену. Не должно быть неравенства в отношении стоимости лекарств.
ТУ: Вы представили презентацию в рамках семинара «Цели 90-90-90». Кто-то спросил: «Как Вы думаете, скоро ли начнется массовое использование инъекционных препаратов для людей с ВИЧ и в качестве профилактики?» Увидим ли мы этот процесс в контексте достижения целей 90-90-90 [к 2020 году 90% всех людей, живущих с ВИЧ, знают свой статус; 90% людей, которым поставлен диагноз ВИЧ, получают лечение; у 90% людей, получающих лечение, достигнута неопределяемая вирусная нагрузка]?
АП: Нет. Я думаю, к 2020 году мы только получим больше данных, особенно с точки зрения лечения. Но конечно, после получения отчетов об исследованиях будет много работы по практической реализации. Поэтому я сказал, что многие исследования, скорее всего, окончатся только в 2020-х годах. Думаю, весь подготовительный процесс завершится к середине 20-х годов. Если говорить о целях 95-95-95, то это 2030 год; думаю, к тому времени мы будем готовы к таким задачам. Но вряд ли стоит говорить о существенных сдвигах до 2020 года.
ТУ: То есть вы хотите сказать — следите за новостями.
АП: Следите за новостями. Есть оральная ДКП. Есть обрезание. Есть другие методы профилактики ВИЧ; проводится много исследований. В некоторых городах особенно успешно, как, например, в Нью-Йорке. Так что, несомненно: следите за новостями. Думаю, через 10 лет наш мир изменится до неузнаваемости. Я на это надеюсь.
Автор: Терри Уайлдер, магистр социальной работы
