Доказательства того, что ВИЧ вызывает СПИД
Эта статья обобщает многочисленные доказательства того, что ВИЧ вызывает СПИД. Вопросы и ответы в конце статьи адресуются к тем, кто не согласен и оспаривает тот факт, что ВИЧ вызывает СПИД.
Синдром приобретенного иммунодефицита человека был впервые зарегистрирован в 1981, и с тех пор он стал мировой пандемией. СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Через полное угнетение\уничтожение клеток иммунной системы человека (особенно СD4 т-лимфоциты), ВИЧ полностью лишает организм способности бороться с инфекциями или раком.
ВИЧ+ человек получает диагноз СПИД, когда его иммунная система серьезно подорвана и концентрация вируса в крови сравнительно высокая. Центры по контролю и профилактике заболеваемости диагностируют СПИД у подростков возрастом от 13 лет при наличии одного из 26 признаков, которые проявляются благодаря иммуносупрессии ВИЧ, такие как пневмоцистная пневмония, которое очень редко встречается у людей ВИЧ -. Множество других ВИЧ-ассоциированных заболеваний тоже являются оппортунистическими заболеваниями, которые очень редко поражают здоровых людей. Диагноз СПИД также ставится ВИЧ+ пациентам, когда их популяция CD4 лимфоцитов уменьшается до 200 клеток на кубический миллиметр крови. У здоровых подростков этот показатель колеблется в пределах 600-1,500/mm3. У детей с ВИЧ младше 13 лет, определение СПИДа центра по контролю и профилактике заболеваний такое же, как и у подростков и взрослых, за исключением прибавления определенных инфекций, обычно встречающихся среди педиатрических пациентов (детей) с ВИЧ, сообщает сайт medach.pro.
Во многих развивающихся странах, где специальные средства диагностики встречаются крайне редко, работники здравоохранения используют определение СПИД Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанное на клинических проявлениях СПИД, связанных с подавление иммунодефицита, с учетом исключений, которые также могут проявляться при иммунодефиците, вызванным раком или при нарушении питания. Расширенное определение ВОЗ СПИДа, с более широким спектром клинических проявлений, возможно только при использовании ВИЧ-антител тестов (WHO. Wkly Epidemiol Rec. 1994;69:273)
К концу 2000-х, насчитывается 36.1 миллионов людей во всем мире, из них 34.7 взрослых и 1.4 миллион детей младше 15 лет, живущих с ВИЧ. К 2000, число СПИД-ассоциированных смертей пересекло планку в 21.8 миллионов-17.5 миллионов для взрослых и 4.3 миллиона для детей младше 15 лет. В США, 800-900 тыс людей живут с подтвержденным диагнозом ВИЧ. На 31 декабря 1999 года, 733’374 случая СПИД и 430’441 СПИД-ассоциированных смертей было зарегистрировано по данным ЦКПЗ. СПИД является 5-м лидирующим фактором смертности среди взрослых, возрастом 25-44 в США. Среди чернокожего населения возрастом 25-44 года, СПИД является лидирующей причиной смерти у мужчин, и второй причиной смертности у женщин. (UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2000; CDC. HIV/AIDS Surveillance Report1999;11[2]:1; CDC. MMWR 1999;48[RR13]:1).
Эта статья обобщает многочисленные доказательства того, что ВИЧ вызывает СПИД. Вопросы и ответы в конце статьи адресуются к тем, кто не согласен и оспаривает тот факт, что ВИЧ вызывает СПИД.
ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ТОГО, ЧТО ВИЧ ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ СПИДа.
Реализуя постулаты Коха ВИЧ может приводить к СПИД.
Среди множества годами используемых критериев, доказательства наличия связей между предполагаемыми патогенными (приводящими к болезни) агентами и непосредственно заболеваниями, можно выделить самые цитируемые – постулаты Коха, которые были разработаны в конце 19-го века. Они различно интерпретируются многими учеными и модифицируются в соответствии с внедрением новых технологий, особенное внимание при этом уделяется вирусам (Harden. Pubbl Stn Zool Napoli [II] 1992;14:249; O’Brien, Goedert. Curr Opin Immunol 1996;8:613). Конечно, базовые принципы остаются неизменными, и уже более века постулаты Коха применяются как лакмусовый тест для установления причины различных эпидемических заболеваний.
1. Эпидемиологические ассоциации: предположительная причина и может быть ассоциирована с заболеванием.
2. Изоляция: предположительный патоген может быть изолирован и не распространяться за пределы носителей.
3. Передающийся патогенез: передача предположительного патогена к неинфицированному хозяину, человеку или животному, порождает заболевание у воспринимающей стороны.
В отношении постулата №1 многочисленные исследования со всего мира показывают, что фактически все имеющие СПИД пациенты – ВИЧ+, они так же имеют антитела указывающие на наличие ВИЧ-инфекции. В соответствии с постулатом №2 технологии нового поколения позволяют выделить ВИЧ фактически у всех имеющих СПИД пациентов, так же как и практически у всех индивидов в группах с ранней манифестацией или поздней стадией заболевания. В дополнение, ПЦР и другие сложные молекулярные технологии могут позволить ученым задокументировать присутствие генетического материала ВИЧ фактически у всех пациентов с установленным СПИДом и у отдельных лиц на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.
Данная фотография убедит любого нормального человека в том, что фотографии ВИЧ конечно же существуют и существовали практически с самого начала исследования этого вируса. Когда отрицатели ВИЧ говорят о том, что “вируса никто не видел”, они тривиально лгут в надежде на то, что никто не потрудится проверить это их утверждение. Это, впрочем, относится и к остальным их аргументам. Не повторяйте за ними всякие глупости и другим не давайте повторять.
Постулат №3 отражен в трагическом инциденте с участием трех лабораторий, не работающих ни с какими другими факторами риска развития тяжелой иммунодепрессии и СПИДа, случившемся при случайном воздействии концентрированного, клонированного штамма ВИЧ. Во всех трех случаях ВИЧ был изолирован для заражения особи, секвенирования и изучения особенностей инфицирования различными штаммами ВИЧ. В другом, трагическом случае, передача ВИЧ произошла к шести пациентам от дантиста из Флориды и была задокументирована генетическими исследованиями вируса, выделенного как от стоматолога, так и от его пациентов. У самого дантиста и троих его пациентов развился СПИД и они погибли, еще одному пациенту также был поставлен диагноз СПИДа. Пятеро пациентов были подвержены таким факторам риска заражения ВИЧ, как неоднократное посещение стоматолога для осуществления инвазивных процедур (O’Brien, Goedert. Curr Opin Immunol 1996;8:613; O’Brien, 1997; Ciesielski et al. Ann Intern Med 1994;121:886).
В дополнение, в течение декабря 1999 года, в центр по контролю заболеваний и профилактики США поступили сообщения от 56 беспокоящихся о своем здоровье работников, с задокументированной профессионально приобретенной ВИЧ-инфекцией, из которых 25 имели развивающийся СПИД в отсутствие других факторов риска. Развитие СПИДа в последующем значило только ВИЧ сероконверсию, неоднократно наблюдаемую в педиатрии и у взрослых при гемотрансфузии, передачи от матери к ребенку при родах, изучении гемофилии, инъекциях наркотиков, передаче половым путем. При этом, сероконверсия была задокументирована взятием последовательных проб крови. Например, при 10-летнем исследовании в Нидерландах, группой ученых были обнаружены 11 детей, инфицированных ВИЧ еще во младенчестве при переливании небольших доз плазмы от одного ВИЧ+ донора. За время 10-летнего периода, 8 детей погибли от СПИДа. У оставшихся в живых троих детей наблюдалось прогрессирующее снижение клеточного иммунитета, двое из них имели симптоматику предположительно родственную ВИЧ-инфекции (van den Berg et al. Acta Paediatr 1994;83:17).
Постулаты Коха также возможно осуществить при моделировании человеческого СПИДа на животных. У экспериментально зараженных ВИЧ шимпанзе наблюдалось развитие тяжелой иммунодепрессии и СПИДа. В тяжелом комбинированном иммунодефиците мышей, с учетом особенностей человеческой иммунной системы, ВИЧ создавал сходные с людскими модели гибели клеток и патогенеза. ВИЧ-2 — менее вирулентный вариант ВИЧ, который может являться причиной СПИДа у людей и СПИД-подобного синдрома у бабуинов. Больше дюжины штаммов вирусов иммунодефицита обезьян являются двоюродными братьями ВИЧ и вызывают СПИД у азиатских макак. В дополнение, гибридные вирусы, такие как комбинированный вирус иммунодефицита обезьяны и человека (SHIV), имеющий остов вируса иммунодефицита обезьян (SIV) с различными генами ВИЧ, помещенными на место соответствующих генов SIV, вызывают СПИД у макак. Дальнейшие исследования показали, что формирование этих вирусов SHIV/ SIV со СПИДом у отдельных животных приводит к формированию СПИДа у ранее неинфицированных особей, находящихся с ними в близком контакте (O’Neil et al. J Infect Dis 2000;182:1051; Aldrovandi et al. Nature 1993;363:732; Liska et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1999;15:445; Locher et al. Arch Pathol Lab Med 1998;22:523; Hirsch et al. Virus Res 1994;32:183; Joag et al. J Virol1996;70:3189).
СПИД и ВИЧ-инфекция неизменно связаны друг с другом временем, местом и популяционной группой.
Исторически, случаи СПИДа в человеческой популяции во всем мире тесно связаны с появлением ВИЧ. В США первые случаи СПИДа были задокументированы в 1981 году среди мужчин нетрадиционной сексуальной ориентации в Нью-Йорке и Калифорнии. Ретроспективное исследование замороженных проб крови группы мужчин-геев из США показали наличие ВИЧ антител так же, как и в 1978, но не ранее. Впоследствии, в каждом регионе, стране и городе, где был выявлен СПИД, свидетельства ВИЧ-инфекции предшествовали его развитию на несколько лет (CDC. MMWR 1981;30:250; CDC. MMWR 1981;30:305; Jaffe et al. Ann Intern Med 1985;103:210; U.S. Census Bureau; UNAIDS).
Многие исследования сходятся в том, что только одно обстоятельство, ВИЧ, предопределяет, будет ли развиваться у человека СПИД.
Другие вирусные инфекции, бактериальные инфекции, шаблоны сексуального поведения и тенденция злоупотребления наркотиками не прогнозируют развития СПИДа. У отдельных лиц наблюдается разнообразное происхождение, в том числе у гетеросексуальных мужчин и женщин, гомосексуальных мужчин и женщин, пациентов страдающих гемофилией и их половых партнеров, реципиентов при гемотрансфузиях, пользователей инъекционных наркотиков и младенцев. У всех них развивается СПИД, где общим знаменателем является только инфицирование их ВИЧ (NIAID, 1995).
В исследуемой группе, тяжелая иммунодепрессия и СПИД – определяющие болезни, случаются почти исключительно у ВИЧ+ индивидов.
Например, анализ данных почти 8000 пациентов, участвовавших в исследовании многоцентровой СПИД-группы (MAKS) и женском межведомственном ВИЧ-исследовании (WIHS), демонстрирует, что у ВИЧ+ участников в 1,100 раз чаще развивались СПИД-ассоциированные заболевания, чем у серонегативных исследуемых. Такое редко случается в медицинской практике, но эти результаты обеспечивают четкую ассоциацию между ВИЧ+ статусом и развитием СПИДа.
В каждой группе исследователи наблюдали 715 гомосексуальных мужчин в течение 8,6 лет. Каждый случай СПИДа в этих группах случался у отдельных лиц, которые были ВИЧ+. СПИД-определяющие заболевания отсутствовали у мужчин, которые оставались ВИЧ-негативными, несмотря на их склонность к незаконному употреблению наркотиков и анальному сексу (Schechteret al. Lancet 1993;341:658).
До обнаружения ВИЧ, такие СПИД-ассоциированные заболевания как пневмоцистная пневмония (РСР), саркома Капоши (KS) и инфицирование комплексом микобактерий авиум (МАС) были редки в развитых странах, на сегодняшний день они широко распространены у ВИЧ+ индивидов.
До обнаружения ВИЧ, такие СПИД-ассоциированные заболевания как пневмоцистная (плазмоклеточная) пневмония (РСР), саркома Капоши (KS) и диссеминированная инфекция, вызванная комплексом микобактерий авиум, были чрезвычайно редки в США. По опросам 1967 года, только 107 случаев РСР были описаны в медицинской литературе у индивидов, имеющих в основе иммунодепрессивные состояния. В предшествии эпидемии СПИДа ежегодные случаи саркомы Капоши в США составляли лишь 0,2-0,6 случаев на миллионную популяцию, а диссеминированная МАС инфекция была описана в медицинской литературе лишь в 32 случаях (Safai. Ann NY Acad Sci 1984;437:373; Le Clair. Am Rev Respir Dis 1969;99:542; Masur. JAMA 1982;248:3013).
К концу 1999 года центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) получил сообщения о 166368 ВИЧ-инфицированных пациентах, окончательным диагнозом которых являлась РСР, 46684 с окончательным диагнозом KS и 41873 с окончательным диагнозом диссеминированной МАС инфекции (при личном общении).
В развивающихся странах структура редких эндемических заболеваний изменилась в связи с ВИЧ-инфекцией, гораздо более тяжелые последствия теперь обнаруживаются как у молодежи, так и у лиц пожилого возраста, в том числе и у хорошо образованных лиц среднего класса.
В развивающихся странах эпидемия ВИЧ вызывает серьезные изменения структуры заболеваемости в пораженных болезнью сообществах. Так, в развитых странах становятся все более распространенными явлениями ранние «оппортунистические» заболевания, такие как РСР и определенные формы менингита. В дополнение, вместе с ростом серораспространенности ВИЧ, возникает существенное увеличение количества эндемических заболеваний, таких как туберкулез, особенно среди молодых людей. Примером может быть то, как резко серораспространенность ВИЧ возросла в Блантире, Малавии. С 1986 года по 1995, случаи поступления с туберкулезом в главную городскую больницу выросли более чем на 400%, с крупнейшим увеличением частоты случаев среди детей и молодых людей. В деревне района Хлабица в Северной Африке, поступление в приемный покой с туберкулезом возросло до 360% с 1992 по 1998, чему также сопутствовал невероятный рост ВИЧ серораспространенности. Высокий уровень смертности, соответствующий таким эндемическим обстоятельствам как туберкулез, кахексия или диарея, прежде характерным для пожилых и плохо питающихся людей, сейчас распространен среди молодых людей и людей среднего возраста во многих развитых странах (UNAIDS, 2000; Harries et al. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:346; Floyd et al. JAMA 1999;282:1087).
В исследованиях, проводимых в развивающихся и развитых странах, уровень смертности значительно вырос у ВИЧ+ индивидов, по сравнению с ВИЧ-.
К примеру, Nunn и коллеги (BMJ 1997;315:767) оценили воздействие ВИЧ инфекции на протяжении 5 лет на деревенскую популяцию района Масака, Уганда. Среди 8833 индивидов всех возрастов, которые имели однозначные результаты тестов на ВИЧ-антитела (каждый 2 или 3 тест набор был использован для взятия необходимых проб крови у индивида). Смертность у ВИЧ+ людей в течение 5 лет была в 16 раз больше, чем у ВИЧ-. Среди участников возрастом 25-34 лет, ВИЧ+ люди умирали в 27 раз чаще, чем ВИЧ-.
В другом исследовании деревенского населения, в Уганде, районе Ракай, 19983 взрослых были под наблюдением от 10 до 30 месяцев. В этой группе ВИЧ+ погибали в 20 раз чаще, чем ВИЧ- участники за 31432 человеко-лет наблюдения.
Похожие выводы были получены и в других исследованиях (Boerma et al. AIDS 1998;12(suppl 1):S3):
• В Танзании ВИЧ+ люди погибали в 12,9 раз чаще, чем ВИЧ- в течение 2-х лет (Borgdorffet al. Genitourin Med 1995;71:212).
• В Малави смертность за три года среди детей 1-го года жизни была в 9,5 раз выше среди ВИЧ+ детей, чем среди ВИЧ- (Taha et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18:689).
• В Руанде, в течение 5 лет смертность была в 21 раз выше среди ВИЧ+ детей, чем среди ВИЧ- (Leroy et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9:415).
• В Кот-д’Ивуаре ВИЧ+ индивиды, имеющие легочную форму туберкулеза, умирали в 17 раз чаще в течение 6 месяцев, чем ВИЧ- индивиды с легочной формой ТБ (Ackah et al. Lancet 1995; 345:607) (Thea et al. NEJM 1993;329:1696).
• В бывшем Заире (ныне демократическая республика Конго), ВИЧ-инфицированные младенцы умирали от диареи в 11 раз чаще, чем ВИЧ отрицательные (Thea et al. NEJM 1993;329:1696).
• В Южной Африке уровень смертности среди детей, госпитализированных с тяжелыми инфекциями нижних дыхательных путей, был в 6,5 раз выше у ВИЧ+ младенцев (Madhi et al. Clin Infect Dis 2000;31:170).
Kilmarx и коллеги недавно зарегистрировали данные исследования ВИЧ-инфекции и смертности в группе женщин-работниц коммерческого секса в Чианг Рэй, Тайланд. Среди 500 женщин, зарегистрированных в исследовании с 1991-го по 1994-й год, смертность выросла (в течение октября 1998) в группе женщин, зарегистрированных ВИЧ+ (59 смертей среди 160 ВИЧ+ женщин), что было в 52, 7 раз выше, чем среди женщин, которые остались не инфицированы ВИЧ (2 смерти среди 306 женщин). Смертность также выросла среди женщин, которые приобрели инфекцию во время исследования (7 смертей из 34 сероположительных женщин), что было в 22, 5 раза выше, чем среди женщин, постоянно не инфицированных. Среди ВИЧ+ женщин, только 3 из которых принимали антиретровирусные препараты, все зарегистрированные случаи смерти были ассоциированы с иммунодепрессией, в то время как зарегистрированные случаи смерти среди двух неинфицированных женщин были вызваны эмболией околоплодными водами в послеродовом периоде и огнестрельным ранением.
Избыточная смертность среди ВИЧ+ людей также была неоднократно изучена в исследованиях, проводимых в развитых странах. Возможно, более значительно среди больных гемофилией. Например, Darby (Nature 1995;377:79) и его коллектив занимались изучением 6278 больных, страдающих гемофилией живущих в UK в период с 1977 по 1991. Среди 2448 индивидов с тяжелой гемофилией, ежегодная смертность составляла 8/1000 в течение 1977-1984 годов. Для ВИЧ- больных с тяжелой гемофилией уровень смертности так и остался стойким 8/1000 за 1985-1992 годы. Среди тех, которые стали ВИЧ+, заразившись при проведении гемотрансфузии в 1979-1986 годах, смертность резко возросла, в 1991-1992 годах составив 81/1000 человек. Среди 3830 индивидов, имеющих гемофилию легкой или средней степени тяжести, все происходило по тому же образцу. Исходный уровень смертности, который в 1977-1984 составлял 4/1000, остался стабильным среди ВИЧ- участников, но возрос до 85/1000 в 1991-1992 годах среди ВИЧ+.
Похожие результаты были получены в многоцентровом исследовании группы с гемофилией (Multicenter Hemophilia Cohort Study). Среди 1028 участников с гемофилией, наблюдаемых в среднем 10,3 лет, ВИЧ+ индивиды (n=321) погибали в 11 раз чаще, чем ВИЧ- (n=707), стабильное получение фактора VIII, при этом, не приводило к росту выживаемости в ВИЧ+ группе (Goedert. Lancet 1995;346:1425).
В многоцентровом групповом исследовании СПИД (MACS), в течение 16 лет производили наблюдение за 5622 гомосексуальными и бисексуальными мужчинами, 1668 из 2781 ВИЧ+ мужчин погибли (60%), 1547 из них ранее был установлен диагноз СПИДа. Контрастирует с этим тот факт, что из ВИЧ- участников умерли лишь 66 (2,3%).
ВИЧ может быть обнаружен фактически у каждого человека, имеющего СПИД.
Недавно были разработаны высокочувствительные методы исследований, например, полимеразная цепная реакция (ПЦР), усовершенствованные технологии нового поколения, позволяющие, за некоторым исключением, ученым обнаружить ВИЧ у пациентов, имеющих СПИД. ВИЧ может быть неоднократно выделен из крови, семени и влагалищного секрета у пациентов со СПИД, полученные результаты совместимы с эпидемиологическими данными, демонстрирующими передачу СПИД посредством сексуальной активности и контакта с инфицированной кровью (Hammer et al. J Clin Microbiol 1993;31:2557; Jackson et al. J Clin Microbiol1990;28:16).
Многочисленные исследования ВИЧ-инфицированных людей демонстрируют, что высокий уровень инфекционной активности ВИЧ, вирусные антигены и нуклеиновые кислоты ВИЧ (ДНК и РНК) в теле человека приводят к износу иммунной системы и увеличивают риск развития СПИДа. В то же время, у пациентов с низким уровнем содержания вируса, риск развития СПИДа гораздо меньше.
Например, в приведенном MACS анализе 1604 ВИЧ-инфицированных мужчин, риск развития у пациентов СПИДа в течение 6 лет был высоко ассоциирован с уровнем ВИЧ РНК в плазме, так же, как и результат теста чувствительного к увеличению сигналов репликации ДНК (bDNA) в анализе.
Концентрация РНК в плазме (количество копий/мл крови) Количество пациентов, у которых развился СПИД в течении 6 лет
Меньше 500 5,4%
501 — 3000 16,6%
3001 — 10000 31,7%
10001 — 30000 55,2%
Больше 30000 80%
Подобные ассоциации между повышением концентрации уровня РНК ВИЧ и значительным риском прогрессирования заболевания наблюдался у ВИЧ-инфицированных детей в развивающихся и развитых странах (Palumbo et al. JAMA 1998;279:756; Taha et al. AIDS 2000;14:453).
Имеется небольшое количество не лечащихся индивидов у которых заболевание развивается очень медленно, количество ВИЧ в крови и лимфатических узлах у них значительно ниже, чем у ВИЧ-инфицированных людей с типичным течением заболевания (Pantaleo et al. NEJM1995;332:209; Cao et al. NEJM 1995;332:201; Barker et al. Blood 1998;92:3105).
Наличие действенных комбинаций лекарственных средств, которые блокируют репликацию ВИЧ значительно улучшило прогноз для ВИЧ-инфицированных лиц. Такой эффект не наблюдался бы, если бы ВИЧ не играл центральную роль в возникновении СПИДа.
Клинические испытания показали, что мощные комбинации из трех препаратов против ВИЧ, известные как высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ), могут значительно снизить заболеваемость СПИДом и смертность среди ВИЧ-инфицированных лиц, по сравнению с ранее доступными схемами лечения ВИЧ-инфекции (Hammer et al. NEJM 1997;337:725; Cameron et al. Lancet 1998;351:543).
Использование этой эффективной комбинации препаратов против ВИЧ способствовало резкому снижению заболеваемости СПИДом и смертности от СПИДа в группах населения, где эти препараты широко доступны, как среди взрослых, так и детей (рис 1;. CDC.HIV AIDS Surveillance Report 1999;11[2]:1; Palella et al. NEJM 1998;338:853; Mocroft et al. Lancet 1998;352:1725; Mocroftet al. Lancet 2000;356:291; Vittinghoff et al. J Infect Dis 1999;179:717; Detels et al. JAMA 1998;280:1497; de Martino et al.JAMA 2000;284:190; CASCADE Collaboration. Lancet 2000;355:1158; Hogg et al. CMAJ 1999;160:659; Schwarcz et al. Am J Epidemiol 2000;152:178; Kaplan et al. Clin Infect Dis 2000;30:S5; McNaghten et al. AIDS 1999;13:1687;).
Например, в проспективном исследовании, в котором участвовало более чем 7300 ВИЧ-инфицированных пациентов в 52 европейских поликлиниках, частота новых СПИД-индикаторных заболеваний снизилась с 30,7 на 100 пациенто-лет в 1994 году (до наличия ВААРТ) до 2,5 за 100 пациенто-лет в 1998 году, когда большинство пациентов начали получать ВААРТ (Mocroft et al. Lancet2000;356:291).
ВИЧ-положительные пациенты, получающие анти-ВИЧ терапию, благодаря которой снижается вирусная нагрузка, гораздо менее склонны к развитию СПИДа или смерти, чем пациенты, которые не отвечают на терапию. Такой эффект не наблюдался бы, если бы ВИЧ не играл главную роль в возникновении СПИДа.
Клинические испытания у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых показали связь между хорошим ответом на терапию (т.е. наблюдается снижение количества вирусов в организме) и уменьшением риска развития СПИДа или риска умереть (Montaner et al. AIDS 1998;12:F23;Palumbo et al. JAMA 1998;279:756; O’Brien et al. NEJM 1996;334:426; Katzenstein et al. NEJM 1996;335:1091; Marschneret al. J Infect Dis 1998;177:40; Hammer et al. NEJM 1997;337:725; Cameron et al. Lancet 1998;351:543).
Этот эффект был также замечен в повседневной клинической практике. Например, при анализе 2674 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые начали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) в 1995-1998 годах, 6,6 процентов пациентов, у которых сохранилась высокая вирусная нагрузка (
Почти все больные СПИДом имеют антитела к ВИЧ.
Скрининг 230 179 больных СПИДом в США показал, что среди них только 299 ВИЧ-серонегативных лиц. Дополнительный анализ 172 из этих 299 пациентов выявил, что на самом деле 131 из них серопозитивны; 34 умерли до подтверждения своего серологического статуса (Smith et al. N Engl J Med 1993;328:373).
Многочисленные серологические исследования показывают, что СПИД является распространенным в популяциях, где многие люди имеют антитела к ВИЧ. И, наоборот, в популяциях с низкой распространенностью антител к ВИЧ, СПИД встречается крайне редко.
Например, в южноафриканской стране Зимбабве (население 11,4 млн.), по приблизительным оценкам на основе многочисленных исследований, более 25 процентов взрослых в возрасте от 15 до 49 являются антитело-положительными к ВИЧ. По состоянию на ноябрь 1999 года, более 74 000 случаев заболевания СПИДом в Зимбабве было зафиксировано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В то же время в Мадагаскаре, стране у юго-восточного побережья Африки (население 15,1 млн), с очень низкой скоростью распространенности ВИЧ, было зафиксировано только 37 случаев заболевания СПИДом ВОЗ на ноябрь 1999 года. Тем не менее, другие инфекции, передающиеся половым путем, в частности, сифилис, являются распространенными в Мадагаскаре, что свидетельствует о том, что в стране созрели условия для распространения ВИЧ-инфекции и СПИДа, если вирус закрепится в этой стране (U.S. Census Bureau; UNAIDS, 2000; WHO. Wkly Epidemiol Rec 1999;74:1; Behets et al. Lancet 1996;347:831).
Особый иммунологический профиль, характерный для больных СПИД – низкое количество CD4 + T-клеток — чрезвычайно редкое явление в отсутствие ВИЧ-инфекции или другой известной причины иммунодефицита.
Например, в многоцентровом исследовании СПИДа при поддержке NIAID (MACS), анализ CD4 + T-клеток у 2713 ВИЧ-серонегативных гомосексуальных и бисексуальных мужчин выявил только одного человека со сниженным количеством CD4 + Т-лимфоцитов (менее чем 300 клеток / мм3 крови), однако этот человек получал иммуносупрессивную терапию. Похожие результаты были получены из других исследований (Vermund et al. NEJM 1993;328:442; NIAID, 1995).
Новорожденные не попадают в группу риска СПИДа, однако многие дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, страдают от СПИД и умирают.
Только новорожденные, зараженные во время или до рождения, во время кормления грудью, или (редко) после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью после рождения, страдают от глубокого подавления иммунитета, что приводит к СПИДу. У детей, не зараженных ВИЧ, СПИД не развивается. В Соединенных Штатах было зарегистрировано 8718 случаев СПИДа среди детей в возрасте до 13 лет в CDC по состоянию на 31 декабря 1999 года. Кумулятивная смертность в США на 31 декабря 1999 года от СПИДа среди лиц моложе 15 лет достигала 5044 человек. По подсчетам организации UNAIDS 480 000 детей умерло от СПИДа только в 1999 году (CDC. HIV/AIDS Surveillance Report 1999;11[2]:1; UNAIDS. AIDS epidemic update: June 2000).
Из-за того, что многие ВИЧ-инфицированные матери злоупотребляют увлечением наркотиками, некоторые спорят, что материнская наркомания сама по себе является причиной СПИДа в педиатрии. Конечно, последовательные исследования показывают, что у детей, которые не ВИЧ-инфицированы, не развивается СПИД, независимо от того, принимают ли их матери наркотики.
Например, большинство ВИЧ-инфицированных беременных женщин внесенных в список Европейского объединенного исследования принимали или принимают наркотики. В этом, продолжающемся исследовании, участвуют матери и, после рождения, их дети в 10 европейских центрах. В газете Lancet проводящие исследование ученые отметили, что ни у одного из 343 ВИЧ серонегативных детей, родившихся от ВИЧ сероположительных матерей, не наблюдалось развития СПИДа или стойкого иммунодефицитного состояния. Контрастирует с этим то, что среди 64 сероположительных детей 30% предстали со СПИДом с 6 месячного возраста, или с оральным кандидозом, за которым следовала стремительная атака СПИДа. К их первому дню рождения, 17% умерли от ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
В исследовании в Нью-Йорке, ученые наблюдали 84 ВИЧ-инфицированных и 248 неинфицированных младенцев, все они были рождены от ВИЧ-сероположительных матерей. Матери младенцев обеих групп были в равной степени подвержены употреблению инъекционных наркотиков (47% против 50%) и подобные показатели по употреблению алкоголя, табака, кокаина, героина и метадона. Из 84 ВИЧ+ детей, во время периода исследования, длиной, в среднем, 27,6 месяцев, включая 20 младенцев, которые погибли до рождения. 21 из этих смертей была классифицирована, как СПИД-ассоциированная. Среди 248 неинфицированных детей только один погиб (из-за жестокого обращения) за время периода исследования в среднем длиной 26,1 месяца.
У ВИЧ-инфицированного близнеца возможно развитие СПИДа, в то время как один из них остается не инфицирован.
Не смотря на то, что близнецы разделены в утробе, окружающая среда и генетическая взаимосвязь, сходство и различия между ними могут обеспечивать понимание важных моментов в развитии инфекционных заболеваний, в том числе СПИДа. Исследователи имеют задокументированные случаи ВИЧ-инфицированных матерей, родивших близнецов, из которых один был ВИЧ+, а второй — нет. У ВИЧ+ развивался СПИД, в то время как другие дети не имели клинической и иммунологической симптоматики.
В исследованиях случаев СПИДа, приобретенного при переливании крови, ВИЧ неоднократно обнаруживался у тех, кто являлся донором крови.
Многочисленные исследования показали практически совершенную корреляцию между случаями СПИДа у реципиента и донора, и наличие у них гомологичных штаммов ВИЧ (NIAID, 1995).
Сходная ВИЧ генетическая структура и морфология у других лентивирусов, которые часто являются причиной иммунодефицита у животных-хозяев, в дополнение приводят к медленно прогрессирующему истощению, нейродегенерации и смерти.
Подобно ВИЧ у людей, вирусы животных, такие как вирус иммунодефицита кошек (FIV), visna вирус у овец и вирус иммунодефицита обезьян (у обезьян прежде всего поражает клетки иммунной системы, такие как Т-лимфоциты и макрофаги). Например, visna вирус заражает макрофаги и вызывает медленно прогрессирующее неврологическое заболевание (Haase. Nature 1986;322:130).
ВИЧ приводит к смерти и дисфункции CD4+ Т лимфоцитов in vitro и in vivo.
Дисфункция и истощение CD4+ Т клеток являются отличительными чертами ВИЧ заболевания. Признано, что ВИЧ инфекция и разрушение CD4+ Т-лимфоциты in vitro имеет сильную, прямую связь с ВИЧ-инфекцией, CD4+ Т клетки истощаются и развивается СПИД. За разнообразные механизмы, прямо или косвенно связанные с ВИЧ-инфекцией СД4+ Т клеток, вероятно ответственны функциональные дефекты СД4+ Т клеток, наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных людей. Не только ВИЧ может непосредственно вступать в Т клетку СД4+ и приводить к ее гибели, но и некоторые продукту генов ВИЧ могут вызывать нарушения функции неинфицированных клеток (NIAID, 1995; Pantaleo et al. NEJM 1993;328:327).
ОТВЕЧАЯ СКЕПТИКАМ: ВИЧ НЕ ВЫЗЫВАЕТ СПИД – МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?
МИФ: тестирование на антитела к ВИЧ является ненадежным.
ФАКТ: Диагностика ВИЧ-инфекции с использованием теста на антитела является одним из самых надёжных тестов в медицине. Тесты на антитела к ВИЧ превышает показатели чувствительности (способность скринингового теста, чтобы дать положительный вывод, когда человек проверенный действительно имеет заболевание) и специфичности (способность теста давать отрицательный выяснением того, когда субъекты проверенные свободны от болезни в исследовании) большинства других тестов инфекционных заболеваний. Используемые в настоящее время тесты на антитела к ВИЧ должны иметь чувствительность и специфичность более 98%, поэтому они очень надежны (ВОЗ, 1998; Sloand и др. JAMA 1991; 266: 2861).
Прогресс в методике тестирования также позволил обнаружить вирусный генетический материал, антигены и даже сам вирус в биологических жидкостях и клетках. Хотя и не широко используемые для рутинного тестирования из-за высокой стоимости и требований к лабораторному оборудованию, эти прямые методы диагностики подтвердили обоснованность тестов на антитела (Jackson и др J Clin Microbiol 1990; 28:.. 16; Busch и др NEJM 1991; 325: 1.; Silvester и др J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8:. 411; Urassa др J Clin Virol 1999; 14:. 25; Nkengasong др СПИД 1999; 13: 109.; Samdal др Clin Diagn Virol 1996; 7: 55.)
МИФ: В Африке СПИДа нет. Он является не более чем новым именем для целого букета старых болезней.
ФАКТ: Болезни, которые связывают со СПИДом в Африке, такие как синдром истощения, желудочно-кишечные заболевания и туберкулез, уже давно стали бичом континента. Тем не менее, высокий уровень смертности от этих заболеваний ранее ограничивался кругом пожилых людей и лиц, страдающих от недоедания. В настоящее время же они распространены среди ВИЧ-инфицированных молодых людей и людей среднего возраста, в том числе хорошо образованных представителей среднего класса (UNAIDS, 2000).
Например, в исследовании, проведенном в Кот-д’Ивуаре, у ВИЧ-серопозитивных лиц с туберкулезом легких (ТБ) было в 17 раз больше шансов умереть в течение шести месяцев, чем у ВИЧ-серонегативных людей с туберкулезом легких (Ackah др Lancet 1995; 345.: 607). В Малави смертность в течение трех лет у детей, получивших рекомендуемые прививки и выживших в первый год жизни, была в 9,5 раза выше среди ВИЧ-инфицированных детей, чем среди ВИЧ-серонегативных детей. Основными причинами смерти были атрофия и респираторные заболевания (Taha и др Pediatr Infect Dis J 1999; 18:. 689). В других странах Африки результаты схожи.
МИФ: ВИЧ не может быть причиной СПИДа, потому что исследователи не могут точно объяснить, как ВИЧ разрушает иммунную систему.
ФАКТ: о патогенезе ВИЧ-инфекции известно многое, хотя важные детали еще предстоит выяснить. Тем не менее, полное понимание патогенеза заболевания не является обязательным условием для определения его причины. Большинство инфекционных агентов были определены причиной болезни, которую они вызывают, задолго до обнаружения патогенетических механизмов. Поскольку исследования в патогенезе затруднительны при отсутствии экспериментальных моделей на животных, механизмы многих болезней, включая туберкулез и гепатит B, мало изучены. Между тем, рассуждения критиков привели бы к выводу, что микобактерии туберкулеза — не причина туберкулеза, или же вирус гепатита В не вызывает заболевание печени (Evans. Yale J Biol Med 1982;55:193).
МИФ: СПИД вызывают АЗТ и другие антиретровирусные препараты, а не ВИЧ.
ФАКТ: подавляющее большинство людей со СПИДом никогда не получали антиретровирусные препараты, в том числе в развитых странах до лицензирования AZT в 1987 году, и в развивающихся странах, где сегодня очень немногие имеют доступ к этим лекарствам (UNAIDS, 2000).
Как любой препарат, предназначенный для лечения каких-либо серьезных заболеваний, АРВТ может иметь токсические побочные эффекты. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что антиретровирусные препараты вызывают сильное подавление иммунитета, типичное для СПИДа. Существуют, напротив, многочисленные свидетельства, что антиретровирусная терапия, при использовании в соответствии с установленными принципами, может улучшить продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных лиц.
В 1980 году при клинический испытаниях с участием больных СПИДом было обнаружено, что использование АЗТ в виде лекарственной монотерапии дает незначительное, но увеличение выживаемости по сравнению с приемом плацебо. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов, которые еще не перешли в стадию СПИДа, в ходе плацебо-контролируемых испытаний было обнаружено, что АЗТ в виде лекарственной монотерапии на 1-2 года отсрочивает начало болезней, обусловленных СПИДом. Примечательно, что длительное наблюдение не показало пролонгированную пользу АЗТ, но и не показало, что препарат увеличивает прогрессирование заболевания и смертность. Отсутствие преобладания случаев прогрессирования СПИДа и повышенного количества сметрей в группах, принимавших АЗТ при этих плацебо-контролируемых исследованиях, эффективно противостоит аргументу «АЗТ вызывает СПИД» (NIAID, 1995).
Во время последующих клинических испытаниях обнаружили, что у пациентов, получающих комбинации двух лекарств, до 50 процентов возросло время прогрессирования СПИДа и выживаемости, по сравнению с людьми, получающими лишь один препарат. В последние годы применяются комбинации из трех препаратов АРВТ, которые от 50 до 80 процентов увеличивают время задержки в развитии СПИДа, а в выживании по сравнению с режимами двух лекарственных препаратов в клинических испытаниях. Использование мощных комбинированных препаратов против ВИЧ способствовало резкому снижению заболеваемости СПИДом и смертности от СПИДа в группах населения, где они широко доступны — эффект, которого явно не существовало бы, если бы прием АРВТ приводил в результате к развитию СПИДа (CDC . HIV AIDS Surveillance Report 1999; 11 [2]:. 1; Palella др NEJM 1998; 338:. 853; Mocroft др Lancet 1998; 352: 1725; Mocroft др Lancet 2000; 356:. 291; Vittinghoff и др . J Infect Dis 1999; 179:. 717; Detels др JAMA 1998; 280: 1497; de Martino и др JAMA 2000; 284:.. 190; CASCADE Collaboration Lancet 2000; 355:. 1158; Hogg и др CMAJ 1999 и другие; 160:. 659; Schwarcz и др Am J Epidemiol 2000; 152:. 178; Kaplan и др Clin Infect Dis 2000; 30: S5; McNaghten др AIDS 1999; 13:. 1687).
МИФ: Поведенческие факторы, такие как использование парентеральных наркотиков и смена многочисленных сексуальных партнеров, и вызывают СПИД.
ФАКТ: гипотеза поведенческих причин СПИДа, таких как частая смена половых партнеров и долгосрочное использование парентеральных наркотиков, существует уже много лет. Эпидемия СПИДа характеризуется возникновением ранее редких оппортунистических инфекций, например, пневмоцистной пневмонии (PCP). В Соединенных Штатах такого ранее не происходило никогда, до появления ранее неизвестного человеческого ретровируса — ВИЧ – распространяющегося, в том числе, через определенные сообщества (NIAID, 1995a; NIAID, 1995b ).
Убедительные доказательства против гипотезы, что СПИД вызывают поведенческие факторы, поступают из недавних исследований, которые рассматривали когорты гомосексуальных мужчин в течение длительного периода времени, и обнаружили, что только у ВИЧ-положительных мужчин развивается СПИД.
Например, в проспективном когортном исследовании в Ванкувере участвовали 715 гомосексуальных мужчин, в среднем, в течение 8,6 лет. Среди 365 ВИЧ-инфицированных, 136 заболели СПИДом. Ни одного СПИД-индикаторного заболевания не выявлено среди 350 серонегативных мужчин, несмотря на то, что эти люди сообщили о частом использовании ингаляционных нитритов («попперс») и других рекреационных наркотиков, а также о частых анальных половых актах (Schechter и др Lancet 1993; 341:. 658).
Другие исследования показывают, что среди гомосексуальных мужчин и инъекционных наркоманов, специфический иммунный дефицит, который приводит к СПИДу, прогрессивная и устойчивая потеря CD4+ Т-лимфоцитов крайне редка в отсутствие других иммуносупрессивных условий. Например, в когорте многоцентрового исследования СПИДа, более 22 000 определений количества Т-клеток у 2713 ВИЧ-серонегативных мужчин-гомосексуалистов показали только одного человека с показателями CD4+ Т-клеток упорно ниже, чем 300 клеток/мм3 крови, и этот человек получал иммуносупрессивную терапию (Vermund и др. NEJM 1993; 328: 442).
В ходе исследования с участием 229 ВИЧ-серонегативных инъекционных наркоманов в Нью-Йорке, число CD4 + T-клеток в анализах крови в группах было всегда более 1000 клеток/мм3 крови. Только два человека имели два измерения с содержанием CD4+ T-клеток менее 300/мм3. Один из них страдал болезнями сердца и неходжкинской лимфомой, отчего впоследствии и скончался. (Des Jarlais и др J Acquir Immune Defic Syndr 1993.; 6: 820).
МИФ: СПИД появляется у реципиентов переливаемой крови в следствие основного заболевания, потребовавшего переливания, а не ВИЧ.
ФАКТ: Это понятие противоречит докладу Исследовательской группы безопасности трансфузий (TSSG). В нем сравнивают ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных реципиентов крови, которым были проведены подобные переливания. Около 3 лет после переливания, среднее число CD4 + T-клеток у 64 ВИЧ-отрицательных реципиентов было равно в среднем 850/мм3, в то время как у 111 ВИЧ-серопозитивных лиц в среднем наблюдались значения CD4+ T-лимфоцитов 375/мм3. К 1993 году насчитывалось 37 случаев заболевания СПИДом в ВИЧ-инфицированной группе, но ни одного случая СПИД-индикаторных заболеваний у ВИЧ-серонегативных реципиентов не зарегистрировано (Donegan и др Ann Intern Med 1990; 113:.. 733; Cohen. Science 1994; 266: 1645).
МИФ: частое использование концентрата фактора свёртывания крови, а не ВИЧ, приводит к истощению CD4+ T-лимфоцитов и СПИДу у больных гемофилией.
ФАКТ: Эта точка зрения противоречит многим исследованиям. Например, среди ВИЧ-инфицированных серонегативных пациентов с гемофилией А, включенных в исследование безопасности переливания, между 79 пациентами с минимальным числом назначенных препаратов и 52 с максимальным количеством пожизненной АРВТ, никаких существенных различий в количестве CD4+ Т-лимфоцитов отмечено не было. В анализах пациентов обеих групп количество CD4+ Т-лимфоцитов оказалось в пределах нормального диапазона (Hasset др Кровь 1993; 82:. 1351). В другом докладе по изучению безопасности переливания не было установлено ни одного случая СПИД-заболеваний среди 402 ВИЧ-серонегативных больных гемофилией, которые получали лечение (Aledort и др NEJM 1993; 328:. 1128).
В когортном исследовании в Великобритании исследователи изучили корелляцию у 17 ВИЧ-серопозитивных больных гемофилией и 17 ВИЧ-серонегативных больных гемофилией, использовавших концентрат фактора свертывания в течение десяти лет. На протяжении этого времени, 16 СПИД-индикаторных заболеваний зарегистрировано у 9 пациентов, все они были ВИЧ-серопозитивны. Ни одного СПИД-индикаторного заболевания не выявлено среди ВИЧ-негативных пациентов. В каждой паре среднее количество CD4+ Т- лимфоцитов в течение периода наблюдения, в среднем, было на 500 клеток/мм3 ниже у ВИЧ-серопозитивных пациентов (Sabin и др BMJ 1996; 312:. 207).
Среди ВИЧ-инфицированных больных гемофилией исследования безопасности трансфузий обнаружили, что ни чистота, ни количество фактора VIII не имели пагубного влияния на число CD4+ Т-лимфоцитов (Gjerset и др. Blood 1994; 84:. 1666). Кроме того, многоцентровое когортное исследование гемофилии не обнаружило никакой связи между накопленной дозой концентрата плазмы и распространением СПИДа среди ВИЧ-инфицированных больных гемофилией (Goedert и др NEJM 1989; 321:.. 1141).
МИФ: ВИЧ не вызывает СПИД, потому что у многих людей с ВИЧ не развился СПИД.
ФАКТ: ВИЧ-инфекция имеет длительный и переменный курс. Средний период времени между заражением ВИЧ и появлением клинических проявлений составляет около 10 лет в промышленно развитых странах, в соответствии с исследованиями гомосексуальных мужчин, у которых время сероконверсии известно. Аналогичные оценки бессимптомных периодов были сделаны для ВИЧ-инфицированных реципиентов крови, потребителей инъекционных наркотиков и взрослых больных гемофилией (Alcabes et al. Epidemiol Rev 1993;15:303).
Как и на многие заболевания, целый ряд факторов может влиять на течение ВИЧ-инфекции. Такие факторы как возраст, генетические различия между людьми, уровень вирулентности индивидуального штамма вируса, а также экзогенные воздействия, такие как ко-инфекции другими микробами, могут определять скорость и тяжесть заболевания ВИЧ. Схожим образом некоторые люди инфицированные гепатитом В, например, не проявляют никаких симптомов, или у них есть только желтуха, в то время как другие тяжело страдают от болезни и имеют различные патологии, начиная от хронического воспаления печени до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Кофакторы, вероятно, также определяют, почему некоторые курильщики заболевают раком легких в то время как другие этого не делают (Evans. Yale J Biol Med 1982;55:193; Levy. Microbiol Rev 1993;57:183; Fauci. Nature 1996;384:529).
МИФ: Некоторые люди имеют много симптомов, связанных со СПИДом, но не имеют ВИЧ-инфекции.
ФАКТ: Большинство симптомов СПИДа являются результатом развития оппортунистических инфекций и раковых заболеваний, связанных с тяжелым иммунодефицитом, вторичным по отношению к ВИЧ-инфекции.
Тем не менее, иммуносупрессия имеет много других возможных причин. У лиц, которые принимают глюкокортикоиды или иммунодепрессанты для предотвращения отторжения трансплантата или аутоиммунных заболеваний, может быть повышенная восприимчивость к необычным инфекциям, как и у людей с определенными генетическими вариациями, тяжелой недостаточностью питания или некоторыми видами рака. Отсутствуют свидетельства того, что число таких случаев возросло, в то время как эпидемиологические данные показывают ошеломляющий рост иммуносупрессии среди людей, которые разделяют одну характеристику: ВИЧ-инфекция (NIAID, 1995; UNAIDS, 2000).
МИФ: Спектр связанных со СПИДом инфекций, наблюдаемый в разных популяциях, доказывает, что СПИД является на самом деле комплексом болезней, не вызванных ВИЧ.
ФАКТ: Болезни, связанные со СПИДом, такие как пневмоцистная пневмония и болезни, вызванные комплексом Mycobacterium avium, вызваны не ВИЧ-инфекцией, а появились в результате иммуносупрессии, вызванной ВИЧ-инфекцией. Так как иммунная система ВИЧ-инфицированного человека слабеет, он или она становится восприимчивым к вирусным, грибковым и бактериальным инфекциям, распространенным в обществе. Например, у ВИЧ-инфицированных людей на Среднем Западе и в середине Атлантического региона гораздо чаще, чем у людей в Нью-Йорке, развивается гистоплазмоз, вызываемый грибком. Спектр патогенов, с которыми контактируют люди в Африке, отличается от того, с которым контактируют люди в Нью-Йорке. Дети также имеют контакт с инфекционными агентами отличными от тех, с которыми контактируют взрослые (USPHS/IDSA, 2001).
Источник: Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США
Переводчики: Георгий Борисов, Даня Ряскина, Василий Цветков, Елена Лисицына
